Bartın’da 42 madencinin hayatını kaybettiği maden faciasından saatler önce sistemlerin 355 alarm seviyesinde değerler gösterdiği, ancak gerekli tedbirlerin alınmadığı ortaya çıktı. Geçen 14 Ekim günü Bartın’ın Amasra ilçesinde 42 madencinin hayatını kaybetmesine neden olan maden faciasının ardından, aralarında Türkiye Taşkömürü Kurumu (TTK) Amasra Müessese Müdürü Cihat Özdemir’in de aralarında bulunduğu 8 kişi, “ölüme sebebiyet vermek” suçundan tutuklanarak cezaevine gönderildi. Adliyeye sevkleri öncesinde Amasra Emniyetinde şüphelilerin ifadelerinin alınmasının ardından hazırlanan fezlekede, facianın adeta göz göre göre geldiğine dikkat çekildi. “355 kez alarm çalmış” Hazırlanan raporda, metan gazı değerlerinin patlama anına kadar yüzde 1 ikaz seviyesini 85 kez geçtiği, olaydan bir gece öncesinden patlama anına kadar 53 kez ikaz verdiği, 355 kez alarm çaldığına dikkat çekildi. Hazırlanan fezlekede, “Metan gazı değerlerinin 14.10.2022 günü patlama anına kadar toplamda; yüzde 1 ikaz seviyesini 85 kez geçtiği, yüzde 1,5 alarm seviyesini 5 kez geçtiği, karbonmonoksit değerlerinin 14.10.2022 günü patlama anına kadar toplamda 25 ppm ikaz seviyesini 47 kez geçtiği, 50 ppm alarm seviyesini 13 kez geçtiği; havalandırma vantilatörü değerlerinin 13.10.2022 günü saat 23.43 ile 14.10.2022 günü saat 18.49 zaman aralığının tamamında 53 kez ikaz (1mm/s-2mm/s) seviyesinde değerleri gösterdiği, 355 kez alarm (0mm/s-1mm/s) seviyesinde değerleri gösterdiği göz önünde bulundurulduğunda, ilgili yönetmelik gereği gerekli tedbirlerin alınmadığı değerlendirilmiştir” ifadelerine yer verildi. “Sürekli uyarı ve alarm kayıtlarına rağmen tamir ve bakım yapılmadan patlatma yapılmış” Patlamanın gerçekleştiği bölümde fanın çalışmadığı ve faciadan bir gün öncesinden itibaren sürekli uyarı ve alarm kayıtları olmasına rağmen gerekli tedbirlerin alınmadığı dikkate alınarak, şöyle denildi: “Bulunan fanın çalışmadığı, bir gün öncesinden itibaren sürekli uyarı ve alarm kayıtlarının olmasına rağmen gerekli tedbir ve tamir işleminin yapılmadan, patlatma yapıldığı tespit edilmiştir. 12.10.2018-27.10.2018 tarihleri arasında yapılan teftişe istinaden düzenlenen 20.10.2018 tarihli tutanakta tespit edilen mevzuata aykırılıklar ve eksiklerden halen giderilmemiş olup devam eden hususlar belirtilmiş, bu hususlar, 'Ocak havalandırması, acil hallerde ve ihtiyaç halinde kullanılabilmesi için hava yönü ters çevrilebilecek özellikte değildir. Yer altında kullanılan bazı ekipmanlar ATEX belgeli değildir' şeklindedir. Bu hususta Müessese Müdürü Cihat Özdemir’in rapordaki cevabında, '2022 yılı kasım ayı itibarı ile yeni havalandırma grubu ALFER firması tarafından yapılacak olup, tespit edilen eksiklik giderilecektir' şeklindedir. Yine 'Yeraltı Maden İşlerinin Yapıldığı İş Yerlerinde Uygulanacak Asgari Özel Hükümler' başlığında belirtilen, 'Havalandırma sistemi acil hallerde ve ihtiyaç halinde kullanılabilmesi için hava yönünü ters çevirebilecek özellikte olur' ibareleri uyarınca görevlilerin yerine getirmesi gerek sorumluluklarını ihmal ettikleri anlaşılmıştır.” Fezlekede, oksijen maskesi takma eğitimini olmamasına rağmen evraklarda eğitim alındığı gibi gösterildiği şeklinde bir madencinin ifadesi de yer aldı. Ödeneğe rağmen havalandırma modernizasyonunu yapmayarak ihmalde bulundular TTK’ye ait 2022 yılı Haziran ayına ait raporda, ana nefeslik aspiratör modernizasyonunun kurum yetkililerince yaptırılmadığı dolayısıyla ihmalde bulunduklarına yer verilen fezlekede, şu ifadelere yer verildi: “17/06/2022 tarihli Türkiye Taş Kömürü Kurumu (TTK) Teftiş Kurulu raporunda, 'Ana nefeslik aspiratör modernizasyonu için ayrılan 2 milyon TL’lik ödeneğin harcanmadığı' ibarelerinden anlaşıldığı üzere, kurum yetkililerinin gerekli modernizasyon işlerinin yaptırmayarak ihmalde bulundukları anlaşılmıştır. Konuyla ilgili olarak yapılan araştırılmalarda; Türkiye Taş Kömürü Genel Müdürlüğü Makine ve İkmal Dairesi Bakanlığı ile Alfer Firması arasında aspiratör modernizasyonu ile ilgili 24.12.2021 tarihinde sözleşme imzalandığı, malın/işin teslim süresinin 180 gün, gecikme süresinin 30 gün olduğu, Madde 17’de malın/işin süresi dahilinde teslim edilmediği takdirde bahse konu firmaya gecikme cezasının uygulanacağı, 02.09.2022 tarihli Alfer firması tarafından gönderilen çalışma takviminin içeriği incelendiğinde çalışmanın 01.10.2022 tarihinde başlayıp, 06.11.2022 tarihinde biteceği bildirilmiş, bu doğrultuda Alfer firmasının Amasra Taş Kömürü İşletme Müessesesi Müdürlüğüne sözleşmeye konu malzemeyi belirtilen süre içerisinde teslim etmediği, 25.10.2022 günü Türkiye Taş Kömürü Kurumu Genel Müdürlüğü tarafından gönderilen 24.12.2021 tarihinde Türkiye Taş Kömürü Genel Müdürlüğü Makine ve İkmal Dairesi Bakanlığı ile Alfer firması arasında imzalanan aspiratör modernizasyonu konulu sözleşme evraklarının tüm süreci ile ilgili evraklar üzerinde yapılan incelemede ise 24.05.2022 tarihinde Alfer firması tarafından Türkiye Taşkömürü Kurumu Genel Müdürlüğüne iletilen yazıda '18.06.2022 tarihinde teslim edilmesi gereken ürünlerin dış tedarik süreçleri ve global piyasa kaynaklı nedenlerden dolayı teslimatında gecikme yaşanacağı, bu nedenle sözleşme teslim süresinin sözleşme hükümlerinde öngörülen günlük binde birlik ceza kesilmeden 01.09.2022 tarihine uzatıldığı, 23.08.2022 tarihinde Alfer firması tarafından Türkiye Taşkömürü Kurumu Genel Müdürlüğüne iletilen yazıda daha önceden teslim edilmesi gereken ürünlerin kontrolleri dışında tedarik süreçlerinde yaşanan aksamalar nedeniyle teslim edilemediğini, yeni teslim süresinin 06.11.2022 tarihine uzatılmasını talep ettikleri, bu talebin Türkiye Taşkömürü Kurumu Genel Müdürlüğü Satın Alma Dairesi Başkanlığı tarafından talebin teknik yönden uygun görüldüğü tarihte Satın Alma Daire Dairesi Başkanlığı tarafından yeni teslim tarihi günlük binde birlik cezai işlem uygulanmak üzere 06.11.2022 tarihli olarak belirlenmiştir. Taahhüt edilen montaj planındaki yükümlülüklerini henüz yerine getirmeyen Alfer firmasının, ocakta halen devem eden yangının kamuoyu tarafından da bilinmesine rağmen gönderdiği tedarik yazısının meydana gelen kazadan sonra gönderilmesiyle, havalandırma sisteminin malzeme ve montaj anlamında tüm hazırlıkların tamamlanmış olmasına rağmen değiştirilmediğinin geciktirildiğinin kabulü olarak değerlendirilmiş, bu haliyle prosedürlerin tamamlanmadığı gibi, maden havalandırma işlemlerinin hayati önem taşıdığı önemsenmeden rutin bir işlem algısıyla takip edildiği anlaşılmıştır. Tespit edilen bu olayda grizulu hale gelen maden ocağında merkez izleme sistemine bildirimi düşen havalandırma arızasının giderilmemesi ile alakalı P2 08.00-16.00 vardiyasında üretim görevlilerinin arızayı merkez izleme sistemine bildirdiği, ancak bu vardiyada iş güvenliği önlemleri alınmadığı ve tamirin yapılmadığı anlaşılmış; P3 16.00-00.00 vardiyasında giderilmeyen arızaya rağmen üretim görevlilerinin ocağa indiği elektromekanik ve tamir tarama görevlilerinin arızaları gidermediği, ayrıca 10.03.2015 tarihinde mevzuat anılan hükmüyle zorunlu hale getirilen havalandırma sisteminin modernizasyonu işleminin halen yerine getirilmemiş olduğu anlaşılmıştır." Havalandırma arızasına rağmen madende patlatma yapılmış Hazırlanan fezlekede, havalandırma sisteminin arızalı olmasına rağmen patlatma yapıldığı, patlatma yapıldığı sırada metan seviyesinin alarm seviyesine çıktığı, bacayı temizleyecek vantilatörün yetersiz olduğu, bu sebeple de metan patlamasına sebebiyet verdiğine dikkat çekilerek şöyle denildi: "14.10.2022 tarihi saat 18.00 sıralarında Amasra TTK Kömür İşletmeleri maden içerisinde şiddetli patlama dolayısıyla 41 işçi hayatını kaybetmiş, 11 işçi yaralanmıştır. Patlamanın sebebi hakkında yapılan araştırmada, 18.00 sıralarında gaz sensör kayıtlarında karbonmonoksit ve metan gazının yükseldiği, bu yüksekliklerin -320 kalın damar arın bölgesinde yapılan dinamit patlamasına ait olduğunun anlaşıldığı, 18.09 sıralarında ise ölümlere yol açan ve metan patlaması olduğu değerlendirilen ikinci büyük patlamanın gerçekleştiği, ikinci büyük patlamanın gerçekleşmesi için metan gazı patlamasının olması gerektiği, bu patlamanın da baca içerisinde biriken veyahut patlama ile birlikte ortaya çıkan metan degajına (püskürme) bağlı olduğu değerlendirilmiştir. Bu doğrultuda, metan degajına yol açacak bir yüzey arkası metan birikiminin varlığı ve bu birikimi ateşleyecek ateşleyicinin varlığı gerekmektedir. Gaz sensör kayıtlarındaki karbonmonoksit değerlerinin ani yükselmesinin dinamit patlamasının işareti olduğu, geriye dönük karbonmonoksit yükselişlerine (dinamit patlatmalarına) bakıldığında büyük dinamit patlatmasının hemen ardından ikinci bir küçük patlatmanın gerçekleştiği tespit edilmiştir. Alınan ifadelere göre, 'patara' isimli dinamit patlatmasının birinci patlamayla temizlenmeyen yüzeyin birkaç dinamit lokumu kullanarak ikinci kez patlatılma/ tıraşlama işlemi olduğu, yüzeyin yapılacak tahkimata uygun hale getirilme çalışması olduğu anlaşılmıştır. Yüzey arkası metan degajı/birikimi olup olmadığının anlaşılması için dinamit patlatmalarından önce yapılan sondaj kayıtlarına bakıldığında, -320 kalın damarda emniyetsiz patlatma yapıldığı, 10 metrelik güvenli patlatma mesafesinin geçtiği halde arında dinamit patlatmasına müsaade edildiği/patlatıldığı tespit edilmiştir. Diğer yandan -320 kalın damar baca yolu ile ilgili gaz izleme merkezinde bulunan ocak içerisiyle yapılan eski tarihli dahili telefon kayıtları incelendiğinde; aynı bölgede lağım çalışması yapıldığında metan seviyesinin ikaz/alarm seviyesine çıktığı, baca içerisinde istenmeyen metan birikimin olduğu, geride bacayı temizleyecek vantilatörün yetersiz olduğunun yöneticiler ve teknik adamlar tarafından bilindiği, bu bölgenin metan birikimi açısından sorunlu olduğunun bilinmesine rağmen gerekli havalandırma tertibatının alınmadığı ve metan patlamasına sebebiyet verildiği anlaşılmaktadır." İş güvenliği en üst seviyede tutulması gerekirken sıradan olay gibi karşılanmış Fezlekede, sensör kayıtları incelendiğinde 6 kez ikaz, 5 kez alarm çaldığı tehlikeli gaz birikiminin yükseldiğinin altı çizildi. İş güvenliğinin en üst seviyede tutulması gerekirken metan gazı yüksekliğinin sıradan bir olay gibi karşılandığına dikkat çekildi. Gaz izleme personel sayısı ve müdahalesinin de yetersiz olduğu vurgulanan raporda şöyle denildi: "14.10.2022 tarihinde saat 18.09’da gerçekleşen ve ölüme sebebiyet veren patlamaya ait gaz sensörleri kayıtları incelendiğinde; 6 kez ikaz (yüzde 1 metan yüksekliği) 5 alarm (yüzde 1,5 metan yüksekliği) değerleri görülmektedir. Ayrıca el dedektörlerinin geriye dönük metan gazı ve karbonmonoksit değerlerine bakıldığında maden içerisinde süregelen tehlikeli gaz birikiminin/yükselmelerinin olduğu anlaşılmaktadır. Tehlikenin kol gezdiği ve iş güvenliğinin en üst seviyede tutulmasını gerektiren maden sektöründe her türlü metan yükselmesinin takip değerlendirmeye ve analize tabi tutulması gerekirken, sıradan bir olay gibi karşılandığı görülmektedir. Yetersiz gaz izleme personel sayısı ve müdahalesinin olduğu, mühendislerin maden içerisinde olmadıkları, ustabaşıların maden içerisinde olmadığı, bu uyarıları değerlendirmeye almadıkları anlaşılmaktadır. Keza her patlama sonrası duvar arkası gizli metan sıkışması (degaj) olabileceği madenciler tarafından bilinmektedir. Sadece yüzde 1 (ikaz) yüzde 1,5 (alarm) ile sınırlarına bakarak dinamit patlatması ve bu işlerin mühendislik bilgisi ve kararı dışında yapılması, her olayın maden kültürü ve tekniği içinde değerlendirilmesi ve analiz edilmesi gerekirken normal bir taş kırma işlemi veya inşaat işlemi gibi işçilerin karar ve ihtiyaçlarına bırakılması başlı başına zafiyet ve ihmal noktasıdır. Ayrıca, geriye dönük ani karbonmonoksit ve metan değerlerindeki yükselme değerleri incelendiğinde çeperleri/artıkları temizleme için yapılan küçük patlatmalar (patara) yapıldığı anlaşılmıştır. Bahse konu bu 1-2 dinamit lokumu ile yapılan çeperleri temizleme patlatmaları, dinamit patlatma güvenliği açısından risk içermektedir. Bu işlemin kararı teknik verilere göre değil barutçu ve işçilerin değerlendirmesine bırakıldığı, rutin bir işlem haline dönüştürüldüğü ifadelerden anlaşılmaktadır. Bu durum yönetimsel bir analiz eksikliği ve ihmalidir. Maden içerisinde kömür çıkarırken dinamit kullanımının yoğun olduğu, arın bölgesinden dinamit kullanılarak 1-2 metre derinliğinde kömürün patlatma ile damarından sökülerek alındığı anlaşılmaktadır. Kömürün, içeriğinde metan gazı barındırdığı, metan gazının oksijen ve ateşleyici ile tetiklendiğinde grizu patlamalarına yol açtığı, sondaj ile metan birikimine denk gelmeden veya metan püskürmesine yol açmadan patlatma yapmak ve ilerlemek için kömür içerisine sondaj işlemi uygulandığı ve ölçümlerinin yapıldığı, ne kadar mesafede bir sondaj yapılması mevzuatta belirli iken güvenli mesafenin hiçe sayılarak dinamit patlatması gerçekleştirildiği detaylıca anlatılmıştır. Her adımı ölçülere dayalı mevzuat düzenlemelerine rağmen incelenen olayda bir tedbirsizlik zincirinden ve koordinasyonsuzluktan söz etmek mümkündür. Sondaj kayıtları incelendiğinde ilgili birimin kazı yapılan bölgeye gelerek sondaj işlemini gerçekleştirdiği, gerçekleştirilen sondaj bilgilerinin defter kayıtlarına işlendiği, her dinamit patlatmasından sonra ne kadar ilerlendiğini ölçen farklı bir birimin ölçümlerini günlük olarak defter kayıtlarına ayrıca geçirdiği görülmüştür. Ancak bahse konu bu birimlerin yani patlatmayı yapan barutçu, metan birikimi olup olmadığını ölçen sondajcı ve son sondajdan sonra dinamit patlatmalarına dayalı ne kadar mesafe ilerlemesi yapıldığını tespit eden görevlilerin işlemlerini takip edip, denetleyecek analiz edecek ve iş güvenliği karar sürecini işletecek düzenin olmadığı anlaşılmıştır. Vardiya defterlerinin gerçeği yansıtmadığı, başka vardiyadaki işçilerin farklı vardiyalarda çalıştığı, çalışan işçilerin çalıştıkları yerlerin belli olmadığı, yasal izinlerin dışında şifahi iziler verildiği ve bunun vardiya listesine yazılmadığı, kimlik kartı geçiş sisteminin çalıştığı ancak giriş bilgisi olanların çıkış bilgisi olmadığı, bunun tam tersi durumun da söz konusu olduğu, lamba takip sisteminin işçilerin son yerlerini göstermediği, örneğin olay günü hayatını kaybedenlerin cesetlerinin bulunduğu bölüme geçtiklerine dair geçiş bilgisinin bulunmadığı, bunun sebebi olarak işçilerin vagon ile geçtiğinin veya işçilerin toplu olarak geçişinin sisteminin çalışmasını engellediğinin belirtildiği, ocak başı işçilerin tertibinde ise sorumlu mühendisin o vardiyada kimlerin çalıştığını tam olarak bilmediği, bir önceki vardiyanın mühendisinden izin alıp bu vardiyaya gelenlerin kim olduğunun tam olarak bilinmediği anlaşılmıştır. Sonuç olarak 4 ayrı personel takip sisteminin de randımanlı çalışmadığı, üst üste farklı sistemlerin koyulmasının düzeni sağlayacağına daha karmaşık ve denetimsiz bıraktığı, soruşturma sırasında tam ve emin olarak vardiyada çalışanların bilgisinin verilemediği müşahede edilmiştir. 4 sistemin de kaza anında işçilere acil bir şekilde ulaşma amacından uzak olduğu, tüm bu sistemsel düzensizliğin yöneticiler tarafından fark edilmemesinin hayatın olağan akışına ters olduğu, gerekli denetimlerin ve yönetim gereklerinin yerine getirmediği anlaşılmıştır." "43 yıldır görevli müdür yardımcısı iş hayatı boyunca yer altına hiç girmemiş" Fezlekenin sonuç bölümünde ise, işletmenin usta çırak tecrübesiyle yönetildiği, mevzuatın bu anlayışa göre esnetildiği ve yok sayıldığı belirtilerek, "İşletmenin bu anlayıştan uzak, usta çırak tecrübesi ile yönetildiği, mevcut mevzuatın bu anlayışa göre esnetildiği/yok sayıldığı anlaşılmıştır. Eksik işçi ve mühendis sayısı, mühendislerin her işin başında olmadığı gibi karar sürecinin dışında olmaları, güvenli mesafenin geçilerek dinamit patlatmaya müsaade edilmiş olması, metan ve karbonmonoksit değerlerinin ikaz ve alarm sınırlarını geçmesine rağmen uygulanacak prosedürde tereddüt yaşanması/uygulanmaması, vardiya listelerinde olmayanların yeraltında çalışıyor olması ve hatta hayatını kaybeden 5 işçinin farklı vardiya işçisi olması, resmi izin dışında istirahat verilmesi, bozuk havalandırma cihazı olmasına rağmen aynı mahalde dinamit patlatmasına devam edilmesi, dinamit patlatmalarından sonra patara denilen o anki ihtiyaç duruma göre göreceli olarak karar verilen birkaç dinamit lokumu kullanarak yapılan dinamit patlatması, izleme merkezi gibi hayati önem taşıyan bir yerde gaz sönsörü ikazlarına yeterince önem verilmemesi, el dedektörü kayıtlarında yüksek tehlikeli gaz seviyelerinin zaman içerisinde kayıtlarda yer almasına rağmen gerekli analizin yapılarak sistemin sorgulanmaması, personelin yetkin ve norm kadroya uygun olmaması hatta müessese 43 yıldır görevli olan müdür yardımcısının iş hayatı boyunca yer altına hiç girmediğini beyan etmiş olması ve benzeri birçok konu, ihmaller zincirini oluşturmuştur. Ayrıca bahsedilen yönetimsel zafiyet ve ihmalin en risk oluşturan kısmı ise iş güvenliği için gerekli analizlerin yapılmamasıdır ve yaşanan patlama olayını kaçınılmaz kılmıştır" ifadeleri yer aldı. 7 yıl önce faaliyeti durdurma kararı Öte yandan, 2015 yılında yapılan denetimlerde bazı aykırılıklar tespit edilmesi üzerine maden ocağındaki faaliyetlerin durdurulması kararı verildiği ortaya çıktı. Ancak mahkeme kararı ile "faaliyet durdurma" kararının ortadan kaldırıldığı öğrenildi. 14 Ekim'de yaşanan ve 42 madencinin hayatını kaybettiği faciadan önce son denetimin ise 5-11 Ekim tarihleri arasında yapıldığı; bu denetimlerde 19 mevzuata aykırılık tespit edildiği ortaya çıktı. Çalışma Bakanlığı müfettişlerinin geçen yıl aynı tarihlerde yaptıkları teftişlerde de 11 mevzuata aykırılık tespit ettiği, aykırılıkların 6’sının teftiş sırasında giderildiği, 5’i için ise 732 bin 414 TL idari para cezası uygulandığı kaydedildi